Análise de causa raiz: os 5 porquês que param no segundo porquê

Quinta-feira, 15h, sala do PCM de uma fundição. Na mesa, o formulário de análise de causa raiz da máquina de moldar 02, exigido pela qualidade depois da terceira quebra do pino ejetor em quatro meses. O supervisor de manutenção preenche em seis minutos, sozinho, entre uma ligação e outra.

“Por que o pino quebrou? Fadiga do material. Por que fadiga? Porque o pino era antigo. Ação corretiva: substituir o pino por um novo. Responsável: mecânico do turno. Prazo: imediato. Status: concluído.” Assina, entrega, a qualidade arquiva.

O pino novo quebra em maio. Ninguém guardou o pino quebrado de janeiro nem o de março. Ninguém mediu o alinhamento da placa ejetora. Ninguém perguntou ao operador que a máquina “dá um tranco” no recuo desde que trocaram o cilindro em dezembro. A análise de causa raiz tinha uma causa raiz a dois porquês de distância, e parou antes.

O que isso custa de verdade

Como ilustração: um pino ejetor custa R$ 350. Três trocas, com a máquina parada duas horas cada, a R$ 700 a hora, R$ 5.250. Mais os moldes que saíram com rebarba nas peças fundidas antes de cada quebra, uns R$ 3.000 em refugo e retrabalho. Perto de R$ 8.000 em quatro meses, para não descobrir que o cilindro novo estava com o curso desregulado e batendo a placa no fim do recuo.

O custo maior é o descrédito do método. Depois de um ano de formulários de seis minutos, a fábrica inteira sabe que “análise de causa raiz” é um papel que a qualidade pede.

Por que acontece

A RCA virou formulário. Ela é preenchida para atender a um requisito, não para descobrir alguma coisa. Uma pessoa só, sem tempo, sem a peça quebrada, sem foto, sem medição, sem o operador. Cada “porquê” é um palpite, e o segundo palpite já parece resposta suficiente porque aponta uma ação fácil: trocar a peça.

Não existe gatilho que diga quando uma RCA de verdade é obrigatória. Não existe regra de que cada porquê precisa de evidência. E a ação corretiva raramente muda alguma coisa além da peça: não muda o plano de preventiva, não muda o procedimento, não muda o parâmetro. Então a causa continua lá, esperando o pino novo.

O que fazer a partir de segunda-feira

1. Guarde a peça quebrada e fotografe. Uma caixa na oficina com etiqueta: ativo, data, O.S. A superfície de fratura conta a história; o lixo não.
2. Defina o gatilho. Segunda falha do mesmo componente em 90 dias, ou qualquer falha com refugo ou risco: RCA obrigatória, com produção, manutenção e qualidade na mesma sala, por uma hora.
3. Ishikawa antes dos 5 porquês. Abra as hipóteses (máquina, método, material, mão de obra, meio, medição) antes de escolher uma linha para aprofundar. O primeiro porquê que vem à cabeça costuma ser o errado.
4. Cada porquê exige evidência. Medição, foto, registro, depoimento de quem viu. Sem evidência, não é causa, é opinião. Fica escrito como hipótese a verificar.
5. A ação corretiva tem que mudar algo além da peça. Plano de preventiva, especificação, procedimento, parâmetro de máquina, treinamento. Se a única ação é “trocar”, a análise não terminou.
6. Verifique em 30, 60 e 90 dias. A RCA só fecha quando a falha não voltou. Antes disso, está aberta.

Como fica no ArkhiX

No ArkhiManus, a terceira O.S. corretiva no mesmo componente da máquina de moldar 02 aparece nos Relatórios de recorrência antes de alguém pedir. A partir da O.S., abre-se a análise no Métodos e Processos, na frente de Qualidade (FMEA · 8D · CEP): o 8D nasce ligado ao ativo e às três O.S., com dono, prazo e as evidências anexadas: foto do pino, medição do curso do cilindro, relato do operador. Cada porquê fica registrado com a evidência que o sustenta, e a disciplina que fica sem evidência fica aberta, visível.

Quando a falha gerou refugo, a Qualidade abre a RNC & CAPA no mesmo fio. A RNC volta para o processo: a ação corretiva do 8D e a ação da CAPA são a mesma, com um dono, e não dois formulários que nunca se encontram.

A ação corretiva fecha o ciclo no ArkhiManus: a Revisão do plano de preventiva da máquina 02 ganha a tarefa “verificar curso do cilindro ejetor”, e a trilha registra que ela nasceu do 8D de maio. O FMEA do ativo é atualizado com o modo de falha que ninguém tinha previsto. Na próxima recorrência, a análise começa de onde a anterior parou.

Checklist

• A peça quebrada é guardada e fotografada antes de ir para o lixo?
• Existe um gatilho claro para RCA obrigatória na sua planta?
• A análise é feita em equipe ou por uma pessoa só?
• Cada porquê da sua última RCA tinha evidência?
• A ação corretiva mudou o plano, o procedimento ou o parâmetro, ou só trocou a peça?
• Alguém verifica em 90 dias se a falha voltou?

Se os 5 porquês da sua fábrica param no segundo, a causa raiz está a três perguntas de distância. Vale ver como fica quando o 8D nasce da O.S. e a ação corretiva muda o plano, nos seus ativos que repetem.